La terapia chirurgica della disfunzione erettile

Abbiamo già visto in altre pagine come la chirurgia possa correggere alterazioni anatomiche del pene (curvature, induratio penis plastica) che possono indurre deficit erettivo con meccanismi diversi. La terapia chirurgica specificatamente dedicata alla disfunzione erettile consiste essenzialmente nel trattamento della disfunzione veno occlusiva (“fuga venosa”) , nella microchirurgia con impianto di by-pass per il ripristino della vascolarizzazione arteriosa, e nella chirurgia protesica riservata ai casi piu’ impegnati.

Trattamento della “fuga venosa”
In alcuni casi l’erezione insufficiente puo’ essere dovuta ad un mancato o difficoltoso “sequestro” del sangue nei corpi cavernosi durante la attività sessuale (disfunzione veno-occlusiva, DVOC, o “fuga venosa”) .

Il trattamento di queste forme mediante legature venose o embolizzazioni che aumentino la resistenza venosa chirurgia è molto dibattuto; secondo alcuni Autori sono perfettamente inutili, secondo altri possono risolvere il disturbo solo temporaneamente. 
Altri Autori ancora la considerano una terapia ottimale.
Nella personale esperienza, è necessaria effettuare una diagnostica ragionata (ecodoppler dinamico, NPT , cavernosografia/metria etc) per individuare le vere forme di deficit erettile da fuga venosa; solo in questi casi selezionati il trattamento fornisce risultati soddisfacenti. 

(Rif: Br J. Urol 1994, Stief CG et al, Prognostic factors for the post operative outcome of penile venous surgery for venogenic erectile dysfunction.)

Microchirurgia arteriosa

La microchirurgia arteriosa di by-pass ha lo scopo di fornire una via alternativa di flusso sanguigno laddove esista una condizione di ostruzione arteriosa che precluda la possibilità di ottenere una valida erezione. Consente di aumentare la pressione di perfusione ed il flusso arterioso conferendo una erezione piu’ rigida e piu’ pronta.
In letteratura sono descritte piu’ di 130 varianti di rivascolarizzazione microchirurgica del pene, diverse tra loro per la modalità con cui si crea la neo-via arteriosa.
Possono giovarsi di questo tipo di terapia Pazienti di età media e giovane con deficit erettile causato da insufficienza arteriosa in presenza di una normale funzionalita’ venosa peniena. In questi casi la rivascolarizzazione microchirurgica puo’ portare alla guarigione definitiva e permanente del disturbo erettile.
Molti studiosi ritengono comunque che siano necessari studi ulteriori per capire le ragione dei numerosi insuccessi che si registrano con queste tecniche esaminando ampie casistiche.
Nella comune pratica clinica, nella nostra esperienza, ricorriamo raramente a a questo tipo di terapia 

( Rif. : NIH Consensus Development Panel on Impotence. Impotence. Jama 1993; 
Proceedings of American Urological Association, 94th Annual Meeting, Dallas, 1-6 May, 
1999 J Urol, April 1999, vol 161, n°4; Textbook of Erectile Dysfunction, C Carson, R Kirby, I Goldstein, Isis Medical, Oxford 1999)

Le protesi peniene

L’epoca del moderno trattamento protesico del pene ebbe inizio negli anni 70 : le prime protesi erano semplicemente costituite da cilindri di silicone che venivano inseriti all’interno dei corpi cavernosi realizzando uno stato costante di parziale erezione (protesi rigide e semirigide) . Sono oggi utilizzate solo in casi particolari : l’inconveniente principale e’ rappresentato dal fatto che in posizione di riposo , il pene non raggiunge una completa flaccidità.
La seconda generazione e’ costituita dalleprotesi dinamiche, ovverosia capaci di realizzare sia lo stato di erezione che lo stato di flaccidità

(protesi gonfiabili o idrauliche). Grazie all’ottenimento di una erezione e di una detumescenza molto simili a quelle naturali, queste protesi hanno trovato grande applicazione. I corpi cavernosi sono sostituiti da cilindri a contenuto liquido; in stato di erezione il liquido entra nei cilindri e mantiene la giusta rigidità ed in stato di riposo il liquido è trasferito in un serbatoio all’interno dell’addome o posto nello scroto. Con questa modalità lo stato di erezione e di riposo risultano molto naturali; la presenza della protesi non è evidente nemmeno alla partner. I risultati estetici e funzionali di questi impianti appaiono senza dubbio i migliori. La scelta del modello di protesi piu’ idoneo da impiantare dipende da vari fattori e varia da un paziente all’altro,dalle caratteristiche anatomiche,dal dipo di disfunzione erettile e dalle specifiche necessita’. Una volta che sia stata inserita una protesi, non sarà piu’ possibile farne a meno: se una protesi viene rimossa per qualunque ragione (inconvenienti tecnici oggi molto rari, infezioni locali, insoddisfazione del Paziente etc) non è possibile ripristinare il meccanismo naturale di erezione e per ottenere erezione si dovrà procedere a nuova protesizzazione. Si tratta quindi di una opzione terapeutica definitiva: per questo è importante una attenta valutazione pre-operatoria comprensiva anche di una indagine psicologica mirata a capire se la coppia vivrà serenamente la futura attività sessuale in presenza della protesi.

(Rif.: Trattato sulla disfunzione erettile, Pacini Editore, Pisa 2002)